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乡村医师

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村医提高之儿科临床诊断经验

2019-05-26 16:59  来源:医学教育网    打印 | 收藏 |
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了解一些有用的儿科临床诊断经验对于乡村医生来说还是十分有帮助的,为此医学教育网的小编特为您整理撰文如下:

二步走

二步走即从患者到病,再从病到患者。具体地说,疾病的诊断首先要从患者的病史、症状、体征及相关的检查结果考虑出一种可能的疾病,再根据这种疾病应有的表现看这个患者有没有,以及这个患者有没有这种疾病不应有的表现。

如果患者有这种疾病应有的表现,没有这种疾病不应该有的表现,那么诊断这种疾病就肯定了。否则,就要进一步分析为什么,是原来诊断有误还是患者有并发症或者同时存在其他疾病,需进一步做其他检查。

举例 笔者经常见到1岁左右的婴儿心电图有ST-T改变,心肌酶都很高,CK-MB可高达300-600 U/ml,乳酸脱氢酶(LDH)、门冬氨酸转氨酶(AST)、α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)都很高(>300 U/ml),CK达几千甚至上万。根据心肌炎诊断标准,患儿心电图有ST-T改变,CK-MB显著升高,两项异常即可诊断为心肌炎,这就是从患者到病。

再从病倒患者,心肌炎患儿CK不可能达到几千甚至上万,因此应考虑肌肉疾病。患儿虽年幼尚未出现腓肠肌假性肥大和走路跛行,但肌电图检测发现有时程缩短、电压降低的特点,应诊断为肌肉疾病,再通过基因检测确诊为进行性假性肥大性肌营养不良。

三定

三定即定部位、定性质、定病因(包括病原)。

定部位

定部位就是确定疾病在哪个系统,哪个器官。多数疾病表现在一个系统,如咳嗽、气喘、肺部听诊有水泡音音,定部位就在呼吸系统的肺。但有时一个患儿同时有两个系统的临床表现,就应该分析哪个系统的病是原发的,哪个系统的病是继发的。

举例 如患儿有咳喘、气喘,肺部听诊有水泡音音,同时肝大、浮肿,心肌酶升高,应该考虑是支气管肺炎并发心肌损害、心力衰竭,同时也应考虑暴发性心肌炎并心衰,引起急性肺水肿。这时要进一步分析哪种可能性大。

肺炎合并心衰时肺中小水泡音多但松,肝大、浮肿明显,使用地高辛和利尿剂治疗,能很快控制心衰(一般12-24小时),而咳嗽气喘消失慢(5-10天);而暴发性心肌炎合并心衰肺水肿,肺部听诊有捻发音,但肝大、浮肿不明显,用强心、利尿、保护心肌药物,肺水肿所致的肺捻发音消失只需要几个小时,而心肌炎的恢复需要较长时间(3-4周)。

又如一例5岁患儿,有咳嗽、气喘症状,肺部听诊有水泡音,大便检查有蛔虫卵,患儿病变部位在肺,但肺炎不会在消化道出现蛔虫卵,肠道蛔虫也不会引起肺部出现水泡音,因此病变部位是两个,一个是肺,一个是肠道。

定性质

疾病的种类很多,但从病变性质来说只有四类:

①感染性炎症,病变部位有多形核或淋巴细胞浸润。

②变态反应炎症,病变部位有淋巴细胞浸润、水肿。

③变性:病变部位有细胞变性、纤维化、出血、疤痕等。

④增生:如肿瘤,病变部位有幼稚细胞增生。定性质不但有助于诊断,而且有助于治疗。

举例 如患儿有头痛、呕吐、惊厥,首先应考虑脑部疾病,再进行相关检查,如果脑脊液中性粒细胞数增高,首先考虑病变性质是感染性炎症,应诊断为脑膜炎,治疗方法是应用抗生素;如果颅内压增高而脑脊液正常,则考虑是脑瘤,进一步做CT或MRI检查,如有占位病变,说明病变性质为增生,诊断为脑瘤,治疗方法是手术。

定病因

包括病原。

举例 一个患儿有发热、咳嗽、气喘。肺部听诊有中小水泡音,检测血中肺炎支原体抗体≥1:160.则诊断定部位是肺,定性质是感染性炎症,定病原是肺炎支原体,治疗药物首选阿奇霉素。

四注意

常见病是常见的,少见病不是不可见的。诊断时首先考虑常见病,但如患儿的病情用常见病不能解释,或按常见病治疗病情无好转,就要考虑少见病。

举例 患儿,3个月,有心衰,心脏超声示左室腔扩大,左室壁增厚,当时诊断为扩张型心肌病(DCM),但心电图检查发现V5导联有异常q波,q波深达6 mm(正常应﹤4 mm),时间>0.04秒,这是心肌缺血的表现,并且左室壁肥厚也不符合扩张型心肌病,因此诊断DCM有问题。复查超声心动图,确诊是一个少见病,左冠状动脉起源于肺动脉,立即手术挽救了生命。

尽量用一个病解释所有的临床表现,若不能解释则有可能时同时有两种病。小儿疾病较简单,一种病引起所有的表现可能性大,但如一个病不能解释所有的表现时,应考虑两种疾病同时存在的可能。

举例 如肺炎患儿心肌酶高,首先考虑是高热、缺氧、细菌毒素刺激等因素所引起的心肌损害,而不考虑是肺炎同时患有心肌炎。

但是,如果肺炎患儿有肝酶增高,并且乙肝五项中表面抗体、e抗体、核心抗体都为阳性,则考虑肺炎,同时有乙肝病毒感染(提示:虽患儿注射过乙肝疫苗,但只能表面抗体阳性,如e抗体、核心抗体都阳性,且肝酶增高说明同时有乙肝感染)。

疾病典型的多,但不典型的也不少,患儿具备主要的诊断条件,不能因有不典型的地方而否定诊断。

举例 川崎病有“三不现象”,即淋巴结肿大但不化脓,皮肤有皮疹但不结疤,口腔黏膜发红但不发生溃疡。如果有的患儿具备川崎病诊断标准,但同时有淋巴结化脓,皮肤结疤或口腔溃疡,虽然出现了不典型的现象,也不应否定川崎病的诊断。

疾病确定诊断后进行治疗,如果疗效显著,则诊断没有问题,如果未见疗效,就应回过头来检查诊断是否有误,或同时患有其他疾病。

举例 患儿,高热10天,咳嗽,肺部听诊有中小水泡音,胸片提示肺炎,肺炎支原体IgM检查结果为1:640.患者同时有头痛,但不严重,非喷射性呕吐2-3次/日,诊断为支原体肺炎。当时认为头痛是发热引起的,呕吐是注射阿奇霉素引起的,但患儿用阿奇霉素治疗无效。

回过头来分析,之前的诊断对头痛问题没有引起重视,遂做头颅核磁共振检查,发现脑内有占位病变,于是确诊患儿除患有支原体肺炎以外还患有脑瘤,及时做了手术后治愈。

“村医提高之儿科临床诊断经验”由医学教育网的小编为您整理,希望小编的文章可以对您有帮助。

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